2022年10月29日上午11时17分许，在光明区马田街道中国科学院大学深圳医院（光明）西院区发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，区应急管理局牵头，成立了由光明公安分局、区住房建设局、区卫生健康局、区应急管理局、区群团工作部、马田街道办事处为成员单位的事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
1.建设单位：中国科学院大学深圳医院（光明）（以下简称国科大医院），法定代表人：徐志明，统一社会信用代码：12440300MB2C78267B，地址：广东省深圳市光明区西马田街道松白路4253号和4221号，业务主要范围：贯彻落实医药卫生体制改革和卫生法律法规；承担意外灾害事故、疫情等突发事件的医疗急救及社区预防、保健和康复医疗服务工作。
2.施工单位：深圳市粤群建设工程有限公司（以下简称粤群公司），法定代表人：郑泽东，统一社会信用代码:91440300MA5DB0F463；公司地址：深圳市宝安区沙井街道沙四社区北帝堂一路华茂大厦209B，主要经营范围：市政公用工程施工，建筑装修装饰工程，建筑工程施工等。有建筑业企业资质证书，证书编号：D344175396，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，建筑装修装饰工程专业承包贰级。
3.监理单位：深圳市祺骏建设工程顾问有限公司，法定代表人：孙玲燕，统一社会信用代码：91440300797959533K，成立日期：2007年1月18日，注册地址：深圳市宝安区新安街道大浪社区27区华联城市全景E、F、G栋G栋301-1，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：建设工程监理、造价咨询、工程造价专业咨询服务、工程招标代理。有工程监理资质证书，证书编号：E244067750，资质等级：房屋建筑工程监理甲级，有效期：至2024年8月23日。
4.劳务单位：深圳市永邦建筑劳务工程有限公司（以下简称永邦公司），法定代表人：刘建邦，统一社会信用代码：91440300MA5DBHDK0F，企业类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2016年4月26日，地址：深圳市龙华区龙华街道清华社区龙观东路3号望成大厦5818，主要经营范围：建筑劳务分包，机电设备上门安装，装饰材料的销售等。有建筑业企业资质证书，证书编号：D344476607，资质类别及等级：施工劳务不分等级。
5.白向军个体施工队，负责人：白向军，男，46岁。
（二）事故现场情况
发生事故地点位于光明区马田街道松柏路4253号，国科大医院西院区住院部大楼与门诊楼之间在建的连廊。
（三）事故合同签订情况
2022年9月23日，中国科学院大学深圳医院（光明）与深圳市粤群建设工程有限公司签订了《西院区连廊改造工程施工合同》，合同金额911526.46元,合同工期60天,主要工程内容为：西院区门诊楼到住院楼连廊改造，主要以钢结构为主。
2022年9月15日，深圳市粤群建设工程有限公司与深圳市永邦建筑劳务工程有限公司签订了《建筑劳务作业分包合同》，合同金额273400元，以包工不包料的清包工方式，将西院区门诊楼到住院楼连廊改造工程劳务分包给深圳市永邦建筑劳务工程有限公司，合同中约定了双方的安全施工条款。
深圳市永邦建筑劳务工程有限公司以口头形式，将西院区连廊改造工程的劳务转包给白向军个体施工队，由白向军自行招募工人对玻璃连廊进行施工，双方未对安全生产管理职责进行约定。
2022年9月15日，深圳市祺骏建设工程顾问有限公司与中国科学院大学深圳医院（光明）签订了《建设工程委托监理合同》，负责按照合同规定，承担议定的西院区连廊改造工程监理业务，合同价格为30080元整。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2022年10月29日上午11点17分许，个体施工队负责人白向军在西院区连廊钢结构框架棚顶上指挥吊车吊运玻璃面板。11时17分53秒，白向军在棚顶上行走时，不慎坠落至地面。
经查：
1.玻璃连廊棚顶至地面高度5.4米,依据GB/T3608-2008《高处作业分级》第3.1条规定：“在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业属高处作业”。
2.连廊棚顶部分洞口铺上了玻璃面板，部分洞口处于悬空状态。涉事洞口长约长1.4m，宽1.3m，未采用盖板覆盖，涉事方木条横跨在洞口之间，方木条两端搭在玻璃面板上，未固定，不满足《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第4.2.1条第3款：当非竖向洞口短边长500mm-1500mm时，应采用盖板覆盖或防护栏杆等措施，并应固定牢固。
3.白向军在棚顶时，未搭设临时走道板，未戴安全帽，未挂设安全带，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第5.2.8条第2款：在轻质型材等屋面上作业,应搭设临时走道板,不得在轻质型材上行走；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第5.2.3条：严禁在未固定、无防护设施的构件及管道上进行作业或通行；违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
（二）事故救援及应急处置情况
事故发生后，伤者白向军由现场工友送至急诊室，医务人员立即开展抢救，组织多学科会诊。期间，国科大医院行政值班人员于11时36分赶到现场，11时51分将事故信息上报区卫生健康局值班科长。国科大医院负责人于11时47分前往急救室组织专家抢救。伤者白向军经医院全力抢救无效，于12时50分宣布死亡。
12时55分，区总值班室接区卫生健康局报告事故信息，区应急管理局、光明公安分局、区住房建设局、马田街道办事处等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者白向军，男，46岁，湖北人。
光明公安分局结合广东德方司法鉴定所出具的《法医病理司法鉴定意见书》，认定：白向军符合高坠伤死亡。
（二）事故造成直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为150万元人民币。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
白向军安全意识淡薄，进行高处作业过程中，违章冒险作业，在未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳）的情况下，在未采用盖板覆盖的涉事洞口上使用未固定的方木条作为屋面通行道，不慎坠落，造成事故的发生。
（二）间接原因
1.永邦公司违法转包劳务作业，将玻璃安装项目转包给不具备相应施工资质的白向军个体施工队，未签订安全生产管理协议，未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患；未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品。
2.粤群公司将安装工程发包给永邦公司后，未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品；未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患，未能发现白向军冒险高处作业存在的安全问题，并督促整改，安全防护措施不到位。
（三）事故性质
经事故调查组认定，光明区“10·29”中国科学院大学深圳医院（光明）西院区连廊改造项目高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为中国科学院大学深圳医院（光明），安全监督管理情况具体如下：
1.项目达到招标要求的项目（10万元以上的建安费合同），都要聘请第三方监理单位协助监督管理，每个项目按要求进行严格管理，组织召开现场例会并形成会议纪要。
2.项目开工前组织召开第一次例会,对参建单位提出相应的要求，例如现场管理人员配置必须要按招标文件要求配备相关人员，现场资料管理、工程技术管理、工地主要原材料的控制、现场安全文明施工、所有特殊作业人员必须持有有关省级行业部门颁发的上岗证书、履行中国科学院大学深圳医院廉洁承诺书规定，不得以任何理由任何形式向业主方、监理方等相关单位进行商业贿赂、送红包、物品及宴请；同时解读中国科学院大学深圳医院施工现场管理实施细则，并要求严格执行。
3.对于较大项目或者存在较大安全隐患的项目，要求施工单位做专项施工方案及保障措施，有东院区门诊医技楼消防及综合改造工程项目施工安全保障的方案。
六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）给予行政处罚的单位和个人
1.白向军安全意识淡薄，未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳），违章冒险进行高处作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其责任。
2.永邦公司未认真落实安全生产主体责任，未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患；未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品；作为劳务分包单位把玻璃安装项目违法转包给不具备相应资质条件的白向军个人，且未签订安全生产管理协议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条、第四十九条第一款和第二款的规定，对本起事故负有责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对永邦公司依法进行处理。
3.粤群公司履行安全生产主体责任不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品；未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患；对劳务分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能发现白向军冒险高处作业存在的安全问题，并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条、第四十九条第二款的规定，对本起事故负有责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对粤群公司依法进行处理。
4.永邦公司的主要负责人刘建邦，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患，未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项和第五项的规定，对本起事故负有责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对永邦公司主要负责人刘建邦依法进行处理。
5.粤群公司的项目负责人彭敏，作为安全生产管理人员，未对安全生产状况进行经常性检查，未能发现工人冒险高处作业存在的安全问题，并督促整改，未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除工人冒险高处作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对本起事故负有责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对粤群公司项目负责人彭敏依法进行处理。
（二）有关公职部门
1.中国科学院大学深圳医院（光明），未严格落实安全生产主体责任，在全区开展安全生产大检查工作期间，落实上级决策部署有差距，未强化关键岗位人员履职，施工现场网格化管理和项目现场安全管理不足，对涉事项目工程安全生产大检查不全面、不深入，建议中国科学院大学深圳医院（光明）党委向光明区卫生健康局作出深刻检讨，并由中国科学院大学深圳医院（光明）按照内部相关规定对相关责任人进行处理，相关落实情况报区安委办备案。
2.光明区卫生健康局，在全区开展安全生产大检查工作期间，落实上级决策部署有差距，对中国科学院大学深圳医院（光明）履职尽责督促不够，对“条”上工作的统筹指导落实有差距，建议由光明区安委办对光明区卫生健康局进行安全生产约谈。
七、事故防范措施和整改建议
（一）永邦公司应认真吸取本起事故的教训，建立健全安全生产管理制度，认真监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，落实对作业工人的安全教育培训工作，把安全生产责任落实到岗位、落实到个人，确保生产安全；在建项目必须组建项目管理团队，设置专门的安全管理负责人，对项目的施工活动履行管理义务，严禁将工程违法再次转包给没有资质的其他单位或个人。
（二）粤群公司应认真吸取本起事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，切实履行好生产安全管理责任，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查,发现并消除安全隐患，杜绝“以包代管”现象。
（三）国科大学医院应加强对自有建设工程的安全生产监管工作，建立自有建设项目的巡查台账，定期排查项目建设中的薄弱环节和重点部位，做到检查有记录、整改有落实；对新建、改建、扩建的项目要按规定进行经常性监督检查，督促相关企业压实安全生产主体责任，及时消除施工作业过程中存在的生产安全事故隐患，加大安全生产宣传教育力度，有效防范和遏制事故发生。
（四）光明区卫生健康局要督促并加强对卫生健康系统的安全监管，认真分析光明区卫生健康系统存在的安全生产风险，重点督促卫生健康系统有关单位完善相关自有小散工程的安全生产监管制度，对安全基础薄弱、安全意识和管理条件较差的单位，开展定期抽查、检查活动，营造卫生健康系统良好的安全生产环境。
（五）各街道、各机关事业单位要参照《深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法》的文件要求，坚持“安全第一、预防为主”的方针和“三管三必须”的原则，健全本单位的安全生产管理制度，聘请专业机构提供技术支撑，加强自建小散工程的安全管理，确定专人负责、定期巡查、掌握项目进展情况，突出重点环节管理，加强施工现场安全管理，安全有序推进自管项目建设。
